Exercer la médecine en zone franche

Mises en place en 1997 pour encourager les entreprises à s’implanter dans certains quartiers dits « sensibles », les zones franches urbaines (ZFU) attirent de plus en plus de médecins généralistes et de spécialistes. Quels sont les enjeux et les problématiques spécifiques actuels de l’exercice en ZFU ? Réponses du Dr Luc Duquesnel, médecin généraliste à Mayenne (53) et président de l’UNOF-CSMF, et François-Xavier Laporte, médecin généraliste qui exerce actuellement en ZFU dans le quartier de Montgaillard du Havre (76).

Quel est l’impact des exonérations fiscales sur la rémunération des médecins?

Dr Luc Duquesnel : Les avantages fiscaux des zones franches urbaines (ZFU) sont une belle opportunité financière pour les médecins libéraux. La profession est en crise : les revenus sont à peu près stables depuis une dizaine d’années (les revenus des médecins généralistes ont progressé de 0,3 % par an en euros constants entre 2005 et 2013 et de 0,8% pour les spécialistes, selon la DRESS. ndlr). Pour maintenir leur entreprise à flot, nombreux sont les médecins qui sont obligés de réduire leurs frais de secrétariat, et donc leur temps de secrétariat. Selon une étude réalisée dans la région Pays de la Loire, 60 % des médecins généralistes qui exercent seuls n’ont pas de secrétaires. S’ils s’installent en ZFU, ils bénéficient d’un allègement des charges salariales, ce qui leur permettra de maintenir un temps de secrétariat pour prendre en charge une partie des charges administratives.

Dr François-Xavier Laporte : Les avantages fiscaux de la ZFU sont négligeables quand je les compare à la totalité de mes charges. Mon bénéfice était plus important quand je n’étais pas installé en ZFU (en 2013) qu’aujourd’hui. Pourquoi ? Parce que je suis obligé de passer plus de temps avec les patients. J’ai aujourd’hui 25% de visites en moins pour le même temps de travail. Cela s’explique par le fait que le profil socio-économique de ma patientèle a changé. Je suis notamment passé d’un taux de 18 % à 40 % d’ALD (affections de longue durée). Cette population défavorisée a plus de maladies chroniques : diabète, obésité, maladies cardio-vasculaires… Je suis donc obligé de faire plus de prévention, ce qui augmente le temps de consultation. Il y aussi les problèmes de barrière de la langue des patients d’origine étrangère qui m’obligent à décrocher mon téléphone pour prendre rendez-vous avec des spécialistes.

Est-ce que les zones franches sont victimes de leur succès ?

Dr Luc Duquesnel: Les ZFU ont connu un flux de médecins libéraux spectaculaire. C’est le cas dans trois villes que je connais bien : Alençon, La Rochelle et Le Mans. Les médecins qui s’installent aujourd’hui dans ces zones doivent parfois faire face à une surdensité de médecins. Ce n’est pas parce qu’il y a des avantages fiscaux sur un territoire qu’il y a forcément un besoin en termes de santé de la population. A l’exception de ceux qui ont choisi de se déplacer à proximité de leurs anciens cabinets, je ne suis donc pas sûr qu’il soit facile de se faire une patientèle. D’où l’importance de faire des études de marché pour évaluer la densité de médecins d’une ZFU. Il faut analyser la population de la zone mais aussi ses alentours car il est possible de rayonner sur un bassin de population plus important lorsqu’on s’installe dans ces ZFU.

Dr François-Xavier Laporte : La sous-médicalisation est telle au Havre que je pense qu’il n’est pas nécessaire de faire une étude de marché. Le médecin qui s’installera dans une ZFU aura suffisamment de patients. Il y a d’importants besoins en termes de soins sur place et les patients sont mobiles.

Le Dr Luc Duquesnel

Le Dr Luc Duquesnel

Est-ce chose aisée de trouver un successeur en ZFU ?

Dr Luc Duquesnel : Un médecin doit raisonner en chef d’entreprise lors de son installation, et non uniquement en termes d’avantages fiscaux. Toutes ces aides ont une fin un jour ou l’autre. Elles disparaîtront le jour où le territoire ne sera plus considéré comme une zone franche. Si le médecin veut être sûr de pouvoir trouver un successeur, il doit veiller à ce que la structure attire les jeunes le jour où la ZFU disparaîtra. Nos appelons les professionnels à la plus grande vigilance. L’entreprise médicale est une entreprise, c’est donc une opportunité qui peut devenir une catastrophe.

Dr François-Xavier Laporte : Je n’ai pas le sentiment que les ZFU attirent beaucoup les jeunes médecins malgré les exonérations fiscales. Toutes les ZFU du Havre ont du mal à trouver des successeurs. J’en parle en connaissance de cause car j’en recherche un pour mon associé qui est médecin généraliste, mais nous n’avons trouvé personne pour le moment. Il faut également tenir compte de la problématique du foncier. Car votre cabinet médical aura moins de valeur immobilière si jamais le professionnel ne trouve pas de successeur.

Quid de l’exercice regroupé en ZFU ?

Dr Luc Duquesnel : On observe une tendance au regroupement dans les ZFU. La composante immobilière est particulièrement importante puisqu’on construit en cas de nouvelle installation. Pour les professionnels qui exerçaient seuls, une installation en ZFU est donc une opportunité de se regrouper. Cela permet de mutualiser certaines tâches comme le secrétariat, mais aussi amortir l’achat de matériel onéreux. Tout cela permettra de bénéficier de conditions d’exercice plus adaptées aux besoins de la population et aux enjeux des prises en charge de demain. Différents professionnels de santé peuvent également s’associer pour un exercice coordonné. Médecins généralistes, infirmières et pharmaciens pourront travailler ensemble pour prendre en charge les patients chroniques. Enfin, exercer ensemble, c’est aussi lutter contre le burn-out. Quand on exerce seul, les conditions d’exercice sont plus difficiles si l’on tient compte des exigences de la profession et de la continuité des soins. C’est nettement moins contraignant de partager les contraintes à plusieurs.

Dr François-Xavier Laporte : Le regroupement des médecins favorise la mutualisation des dépenses et améliore donc les conditions d’exercice. J’ai par exemple acheté un électrocardiogramme qui est utilisé par trois professionnels, donc le coût est divisé par trois. On retrouve essentiellement des maisons médicales ou des exercices regroupés dans les ZFU du Havre. Mais ce n’est pas propre aux zones franches puisqu’à ma connaissance, aucun médecin ne s’est installé seul depuis cinq ans au Havre.

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Est-il plus difficile de pratiquer le tiers-payant en ZFU ?

Dr Luc Duquesnel: La mise en œuvre du tiers-payant est sensiblement la même pour les médecins de secteur 1 installés en ZFU. Seule différence : l’usage du tiers-payant est plus répandu dans les ZFU où l’on retrouve en général une plus grande proportion de personnes défavorisées. Il y a par exemple plus de précarité et donc plus de patients bénéficiaires de la CMU. Mais cela ne change rien car c’est un tiers payant intégral : les actes réalisés sont pris en charge à 100% par les régimes obligatoires. Cela peut par contre poser problème aux médecins en secteur 2 qui ne peuvent pratiquer de dépassements d’honoraires pour les patients en CMU.

Dr François-Xavier Laporte : Les prises en charge en CMU ou ALD fonctionnent très bien car la sécurité sociale ou le conseil départemental remboursent intégralement. Cela se complexifie quand des personnes précaires avec des revenus de 700/750 euros par mois sont au dessus du seuil de la CMU. Je reçois ce type de clientèle plusieurs fois par semaine. Ils me demandent de prendre en charge le remboursement du tiers payant mutuel. Je me fais rembourser le tiers-payant par la sécurité sociale, mais le ticket modérateur n’est pas toujours remboursé par les mutuelles. Or, nous n’avons pas le temps de vérifier si toutes les mutuelles ont remboursé. Quant aux patients qui n’ont pas de couverture sociale, je les soigne quand même. Je ne vais pas leur dire « vous reviendrez quand vos papiers sont à jour ».

Que faire pour renforcer l’efficacité du dispositif ZFU ?

Dr Luc Duquesnel : Il existe aujourd’hui un grand nombre d’avantages et d’aides fiscales en fonction du territoire où les médecins sont installés. Or, qu’est-ce qu’on remarque aujourd’hui ? Que certains territoires qui manquaient de médecins en zones rurales il y a 5 à 10 ans on vu l’arrivée de jeunes, ce qui ce n’est pas le cas dans d’autres régions. On retrouve un phénomène similaire dans les ZFU. Comment se fait-il que cela marche dans certains territoires et pas dans d’autres ? Le problème, c’est qu’il n’y a jamais eu d’évaluation pour déterminer pourquoi cela fonctionne ou pas. Il ne suffit pas de proposer des aides fiscales pour que cela fonctionne. C’est un peu comme un puzzle, certaines pièces ont un rôle à jouer plus important que d’autres. Il faut aujourd’hui une évaluation de l’efficacité des aides pour les rendre plus lisibles tout en sachant que celles qui concernent les conditions d’exercice sont au moins aussi importantes que les aides fiscales. Un médecin qui désire s’installer doit savoir quelles aides existent sur un territoire donné. Je vois des jeunes qui s’installent dans des zones de revitalisation rurale sans savoir qu’ils peuvent bénéficier d’avantages fiscaux. C’est complètement aberrant ! En théorie, toutes les aides par territoire sont répertoriées sur le site Portail d’accompagnement aux professionnels de santé (PAPS) de l’ARS. Mais on s’aperçoit que certaines zones franches urbaines ou de revitalisation rurale n’y figurent pas. Il n’y a donc un manque d’informations de l’existant pour les professionnels, si bien que tout le monde n’est pas au courant des avantages dont ils pourraient bénéficier…

Propos recueillis pas Julien Moschetti

Publié dans Medscape le 25 avril 2015.

http://francais.medscape.com/voirarticle/3602325_3

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