En 1983, Pierre Bérégovoy créait la “Dotation globale de financement” pour contrôler les dépenses annuelles des hôpitaux via un budget limitatif. Le début d’une succession de réformes de l’hôpital public et de décennies d’économies qui ont abouti à la grève des urgences en mars 2019. Presque quarante ans plus tard, dans quel état est l’hôpital public ? Les arguments de l’économiste Nicolas Bouzou et du sociologue Pierre-André Juven.
Nicolas Bouzou : Économiste et essayiste français, directeur du cabinet de conseil Asterès, auteur d’une douzaine d’ouvrages dont le très remarqué « Le travail est l’avenir de l’homme ».
« NON ! Notre système reste très performant »
“On demande à l’hôpital public quelque chose d’extraordinairement difficile : de la quantité et de la qualité avec des coûts maîtrisés. L’équation est difficile à résoudre. Il faut donc être indulgent avec le discours selon lequel l’hôpital public serait dégradé. Au contraire, nous avons la chance d’être très bien soignés en France. Tous les indicateurs dans le domaine sont bons, y compris le plus basique, celui de l’espérance de vie à la naissance qui, je le rappelle, est l’un des plus élevés au monde. C’est donc faux d’affirmer que notre système de santé a été « cassé » par les réformes successives.
Il est toutefois possible de critiquer ces transformations fondées sur un rationnement des soins au détriment de l’efficience globale du système. L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) définit des enveloppes budgétaires strictes pour la médecine de ville et l’hôpital. Cette logique budgétaire n’est pas efficace car elle ne prend pas en compte les besoins, fluctuants, des patients. Si les gens ont des problèmes de santé, il faut les soigner. Résultat de cette logique comptable, les moyens alloués sont trop faibles. L’hôpital souffre particulièrement d’un problème de sous-effectifs, notamment pour les métiers d’infirmiers ou d’aides-soignants.
L’hôpital subit en plus les effets néfastes d’une organisation très bureaucratique, en particulier depuis l’instauration de la T2A (tarification à l’activité). Le secteur public a importé le pire du management des grandes entreprises : reportings, bureaucratie, couches de management intermédiaires, poids exorbitant du directeur financier, etc. Face aux nombreux défis auxquels fait face l’hôpital, je préconise donc de libérer les plafonds de l’ONDAM à la condition d’une nouvelle organisation interne plus décentralisée.”
Pierre-André Juven : sociologue chargé de recherche au CNRS, membre de l’Institut Francilien Recherche Innovation Société (Ifris), il est co-auteur de « La casse du siècle ».
« OUI ! La qualité des soins est en péril »
“Oui, l’hôpital public a été fortement fragilisé. Depuis quarante ans, et particulièrement à partir du plan Juppé de 1995, puis la réforme de 2002, un dogme dévastateur a été sacralisé selon lequel ce seraient aux besoins de soins de s’adapter aux moyens alloués et pas l’inverse… Les besoins en santé de la population ne sont donc pas totalement pris en compte. On demande aux personnels soignants, à l’aune de cette doctrine, de faire mieux avec toujours moins. L’évolution de l’enveloppe de l’ONDAM (une hausse annuelle moyenne de 2,2 %) est à ce titre révélatrice du peu de marge financière des hôpitaux.
La “casse” du siècle se mesure à la fois à l’état de santé des gens qui y travaillent et aux conséquences de leur fatigue sur le soin. Les conditions d’exercice sont très pénibles. Les études du ministère du Travail montrent que c’est le secteur où il est le plus difficile de travailler, tandis que les salaires sont très bas pour une partie des professionnels. Les services se dégradent : pieds à perfusion ou brancards cassés, climatisation inexistante dans les chambres en plein été… La fermeture accélérée des lits explique en partie la souffrance au travail car le personnel hospitalier se retrouve sans cesse dans la nécessité de juguler une activité qui le déborde.
Tous ces phénomènes s’accumulent et mettent en péril la qualité des soins et la qualité de vie au travail. Même le président de la République a reconnu, lors de son allocution télévisée, que l’hôpital était mal en point. Et annoncé dans la foulée un “plan massif d’investissement”. Il suffit de reprendre son discours du 14 novembre 2019 pour s’apercevoir qu’il tient régulièrement ce genre de propos, sans traduction dans les faits.”
Propos recueillis par Julien Moschetti
Publié dans Pour l’Éco le 23 avril 2020.